טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
הריני מצהיר/ה בזאת כי הנני מתגורר/ת בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. אין ברשותי מקום חנייה פרטי. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד ולא את בני משפחתי. מקום מגוריי, שינוי במצב בריאות וכ"ו. במקרה ולא אזקק למקום החנייה אני ו/או בני משפחתי ו/או מי מטעמי מתחייבים להודיע על כך מייד.
