טופס הגשת תביעה נזקין גוף/רכוש

פרטי תובע:

שם (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

כתובת:

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

עיר (חובה)

מיקוד

מספר טלפון נייד (חובה)

אין להוסיף מקו (-)

דואר-אלקטרוני (חובה)

סוג רכב

(במידה ומדובר בנזק לרכב)

שנת ייצור הרכב

(במידה ומדובר בנזק לרכב)

מספר רכב

(במידה ומדובר בנזק לרכב)

פרטי עו"ד/סוכן ביטוח/חברת ביטוח:

שם (חובה)

כתובת:

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר טלפון במשרד (חובה)

אין להוסיף מקו (-)

דואר-אלקטרוני (חובה)

פרטי האירוע:

נושא האירוע (חובה)

תאריך האירוע (חובה)

שעת האירוע (חובה)

כתובת מדויקת של האירוע:

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

פרטי האירוע (חובה)

אנא תאר את המקרה בפרטים

תיאור הנזק לגוף/לרכב (חובה)

אנא תאר בפרטים

עלות הנזק המבוקש (חובה)

תמונות צבעוניות ממקום האירוע/ המפגע

תמונות צבעוניות של הנזק הנטען

מסמכים רפואיים מלאים

פרטי דיווח אודות האירוע למוקד העירוני

קבלות ואישורים על הפסדים והוצאות

ייפוי כח במקרה של מייצג (במקרה שמייצג לא ימציא ייפוי כוח, התביעה לא תידון ולא תתברר מטעם זה בלבד)

מסמכי ביטוח לאומי – ככל שהוא רלוונטי

קבלות/הסכומים הנדרשים פירוטם ואסמכתאות

חוות דעת שמאי

אישור היעדר תביעות מחברת הביטוח

תאריך הגשת הבקשה (חובה)

חתימה (חובה)

אני עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס הגשת תביעה נזקין גוף/רכוש

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי תובע:

כתובת:

פרטי עו"ד/סוכן ביטוח/חברת ביטוח:

כתובת:

פרטי האירוע:

כתובת מדויקת של האירוע:

האם דף זה עזר לך?

שירותים מהירים

תושבים

חברות ותאגידים עירוניים

הצטרפו אלינו ברשתות החברתיות

טופס הגשת תביעה נזקין גוף/רכוש

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי תובע:

כתובת:

פרטי עו"ד/סוכן ביטוח/חברת ביטוח:

כתובת:

פרטי האירוע:

כתובת מדויקת של האירוע:

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד