בקשת נכה להצבת תמרור חניה שמור לנכה עקב החלפת רכב

אני הח"מ

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות מספר (חובה)

בעל/ת רכב מוחלף מספר (חובה)

מס' רכב ישן לביטול (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

מבקש/ת בזאת להציב תמרור חניה שמור לנכה עקב החלפת הרכב. לבקשה זו מצורף צילום רישיון הרכב המוחלף.

נא לצרף צילום רישיון רכב חדש (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום